SAMPLING PASIEN (PENGAMBILAN DARAH PASIEN)

MAKALAH KIMIA KLINIK II

"SAMPLING PASIEN"

NAMA:

DEVI PERMATASARI (PO714203191040)

KELAS B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PROGRAM STUDI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS

PROGRAM SARJANA TERAPAN

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

2021

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada ALLAH SWT.atas berkat rahmatNYA dan karuniaNYAlah sehingga kami mampu menyelesaikan Tugas Makalah Kimia Klinik II. Dengan materi yang berjudul "Sampling Pasien".

Tidak lupa pula kami ucapkan banyak terima kasih kepada bapak/ibu selaku dosen Mata Kuliah yang telah membimbing dari awal pembuatan makalah sampai selesai. Begitu pula dengan pihak-pihak yang telah membantu dalam proses penyelesaian makalah ini. Kami berharap dengan adanya makalah ini dapat memberi manfaat kepada kita semua mengenai informasi tentang teknik sampling.

Dengan demikian, kami ketahui bahwa makalah ini tidak sempurna, maka dari itu kami harapkan kepada semua pihak untuk memberikan masukan berupa saran maupun kritikan demi tercapainya kesempurnaan makalah ini di masa yang akan datang.

Makassar, 30 Mei 2021

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................. i

DAFTAR ISI................................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang.................................................................................... 1

B. Rumusan Masalah................................................................................ 2

C. Tujuan Penulisan.................................................................................. 2

D. Manfaat Penulisan............................................................................... 2

BAB II PEMBAHASAN

A. Pengertian teknik pengambilan darah (sampling)................................ 3

B. Persiapan sebelum tindakan sampling................................................. 3

C. Teknik sampling................................................................................... 4

D. Kesalahan sampling............................................................................. 9

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan.......................................................................................... 15

B. Saran.................................................................................................... 15

DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Darah adalah suatu jaringan tubuh yang terdapat didalam pembuluh darah yang berbentuk cair dan berwarna merah. Pada orang dewasa muda yang sehat memiliki darah sekitar 7% dari berat badan atau kira-kira sekita 4-5 liter. Jumlah tersebut berbeda-beda untuk setiap orang tergantung pada umur, pekerjaan, keadaan jantung atau pembuluh darah. Darah merupakan kendaraan atau medium untuk transportasi berbagai nutrisi ke seluruh tubuh. Darah berfungsi dalam mengangkut oksigen, zat gizi dan sisa hasil metabolisme dari jantung keseluruh tubuh dan kembali lagi ke jantung (Winarto, 2014). Darah utuh (whole blood), yaitu darah yang sama bentuk atau kondisinya seperti ketika beredar dalam aliran darah (Riswanto, 2013). Darah lengkap (whole blood) mengandung semua komponen darah secara utuh, baik plasma maupun sel darahnya.

Teknik sampling adalah teknik yang dilakukan untuk menentukan sampel. Jadi, sebuah penelitian yang baik haruslah memperhatikan dan menggunakan sebuah teknik dalam menetapkan sampel yang akan diambil sebagai subjek penelitian. Dalam teknik pengambilan sampel (sampling), perlu disadari dimungkinkannya kesalahan dalam pengambilan sampel. Suatu teknik pengambilan sampel yang baik akan mampu mengurangi atau meminimalkan berbagai kesalahan tersebut pada suatu tingkat biaya tertentu. Sumber kesalahan dalam teknik sampling perlu disadari dimungkinkannya kesalahan dalam pengambilan sampel. Untuk itu, suatu teknik pengambilan sampel yang baik akan mampu mengurangi atau meminimalkan berbagai kesalahan tersebut pada suatu tingkat biaya tertentu.

Selain itu perlu juga disadari bahwa beberapa sumber kesalahan ini dapat terjadi sekaligus atau dua atau tiga (dst) dalam suatu penelitian. Misal kesalahan variasi acak dengan kesalahan penentuan responden akibat kesalahan spesifikasi. Secara umum ada beberapa sumber kesalahan dalam teknik sampling, pada bab selanjutnya akan dibahas mengenai kesalahan-kesalahan yang sering terjadi.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas maka dapat diambil rumusan masalah yaitu:

1. Apa Pengertian teknik pengambilan darah (sampling)?

2. Apa saja Persiapan yang siapkan sebelum tindakan sampling?

3. Bagaimana cara pengambilan darah dengan teknik sampling?

4. Apa saja Kesalahan-kesalahan yang terjadi pada saat melakukan sampling?

C. Tujuan Penulisan

1. Untuk mengetahui Pengertian teknik pengambilan darah (sampling)

2. Untuk mengetahui Apa saja Persiapan yang siapkan sebelum tindakan sampling

3. Untuk mengetahui Bagaimana cara pengambilan darah dengan teknik sampling

4. Untuk mengetahui Apa saja Kesalahan-kesalahan yang terjadi pada saat melakukan sampling

D. Manfaat Penulisan

1. Dapat mengetahui Pengertian teknik pengambilan darah (sampling)

2. Dapat mengetahui Persiapan sebelum tindakan sampling

3. Dapat mengetahui Bagaimana cara pengambilan darah dengan teknik sampling

4. Dapat mengetahui Kesalahan-kesalahan yang terjadi pada saat melakukan sampling

BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Teknik Pengambilan Darah (Sampling)

Sampling merupakan sebagian dari anggota populasi yang dipilih atau diteliti, yang ciri-ciri dan keberadaannya diharapkan mampu mewakili atau menggambarkan ciri-ciri dan keberadaan populasi yang sebenarnya. Teknik sampling adalah teknik yang dilakukan untuk menentukan sampel. Jadi, sebuah penelitian yang baik haruslah memperhatikan dan menggunakan sebuah teknik dalam menetapkan sampel yang akan diambil sebagai subjek penelitian.

Pengertian teknik sampling menurut Sugiyono (2001) adalah: Teknik sampling adalah merupakan teknik pengambilan sampel (Sugiyono, 2001: 56). Pengertian teknik sampling menurut Margono (2004) adalah Teknik sampling adalah cara untuk menentukan sampel yang jumlahnya sesuai dengan ukuran sampel yang akan dijadikan sumber data sebenarnya, dengan memperhatikan sifat-sifat dan penyebaran populasi agar diperoleh sampel yang representatif.

B. Persiapan Sebelum Tindakan Sampling

1. Persiapan Pasien

Unsur penting dalam darah dipengaruhi oleh diet, Latihan dan faktor–faktor lain, oleh karena itu waktu yang ideal dalam pengambilan spesimen darah adalah dipagi hari (antara pukul 07:00–09:00) saat tubuh sedang beristirahat dan berpuasa, atau sekurangnya 10-14 jam setelah makan makanan terakhir.

2. Persiapan peralatan

· Ruangan

· Instrumen Teknik Venipuncture

1) Charts & trays

2) Tourniquit

3) Kapas alkohol

4) Alkohol swab

5) Vacuum tube

6) Kursi flebotomi

7) Spoit (teknik Oven System)

8) Winged Infusion Set atau Jarum Butterfly (teknik closed system)

9) Rak tabung

10) Plester

C. Prosedur dalam sampling

Dalam pengambilan sampel darah terdapat 3 tempat yang harus kita ketahui, yaitu:

1. Pengambilan darah vena (Venipuncture)

Darah vena adalah darah yang berada di pembuluh darah vena, membawa darah miskin akan oksigen menuju ke jantung. Pembuluh darah vena juga berdinding tiga lapis seperti arteri, tetapi lapisan tengah berotot lebih tipis, kurang kuat, lebih mudah kempes, dan kurang elastis dari pada arteri. Untuk mendapatkan sampel darah vena dilakukan venipuncture yaitu cara pengumpulan darah dengan melakukan tusukan kedalam pembuluh darah vena. Pada umumnya semua pembuluh vena cukup besar yang letaknya superficial dapat dipergunakan untuk pengambilan darah, namun vena mediana cubital, pada anterior lengan (sisi dalam lipatan siku) terletak dekat dengan permukaan kulit, cukup besar, dan tidak terdapat saraf besar sehingga vena ini dijadikan pilihan utama karena minimal rasa sakitnya. Apabila tidak memungkinkan, vena chepalica atau vena basilica bisa menjadi pilihan berikutnya. Pengambilan darah pada vena basilica harus dilakukan dengan hati-hati karena letaknya berdekatan dengan arteri brachialis dan syaraf median. Terdapat dua cara pengambilan sampel darah vena, yaitu cara terbuka (menggunakan jarum spuit) dan cara tertutup (jarum dan tabung vacum/vacutainer).

Agar dapat diperoleh spesimen darah yang memenuhi syarat uji laboratorium, maka prosedur pengambilan sampel darah harus dilakukan dengan benar, mulai dari persiapan peralatan, pemilihan jenis antikoagulan, pemilihan letak vena, teknik pengambilan sampai dengan pelabelan.

Metode venipuncture ada 2, yaitu:

· Cara terbuka (Open System / Syringe System) adalah Sistem dimana darah yang sudah diambil dengan syringe, dipindahkan ke dalam tabung vakum.

· Closed System / Vacutainer System adalah Sistem dimana darah yang ditampung langsung memasuki tabung vakum saat punksi vena terjadi.

Cara pengmbilan darah secara Open System / Syringe System:

1) Identifikasi pasien; setidaknya dua pengenal (nama lengkap, alamat, tanggal lahir) jangan melanjutkan prosedur jika ada ketidaksesuaian identifikasi, Formulir Permintaan pemeriksaan harus tertulis jelas nama pasien, alamat, tanggal lahir, no identitas, tanggal pengambilan sampel, jenis pemeriksaan yang diperlukan

2) Phlebotomis memperkenalkan diri dan menyampaikan prosedur yang akan dilakukan

3) Verifikasi puasa untuk keperluan pemeriksaan tertentu (kapan terakhir makan, minum)

4) Lakukan hand hygiene, kenakan sarung tangan; disarankan untuk tidak menyentuh pasien tanpa sarung tangan

5) Posisikan pasien supaya nyaman, letakkan lengan pasien lurus diatas meja dengan telapak tangan menghadap keatas

6) Ikat lengan dengan cukup erat menggunakan tourniquet untuk membendung aliran darah, kemudian pasien disuruh mengepal dan membuka tangannya beberapa kali untuk mengisi pembuluh darah

7) Dalam keadaan tangan pasien masih mengepal, ujung telunjuk pemeriksa mencari lokasi pembuluh darah yang akan ditusuk

8) Bersihkan lokasi tersebut dengan kapas alkohol dan biarkan kering.

9) Peganglah spuit dengan tangan kanan dan ujung telunjuk pada pangkal jarum

10) Tegangkan kulit dengan jari telunjuk dan ibu jari kiri diatas pembuluh darah supaya pembuluh darah tidak bergerak, kemudian tusukkan jarum dengan sisi miring menghadap keatas dan membentuk sudut ± 30o

11) Jarum dimasukkan sepanjang pembuluh darah ± 1 - 1½ cm

12) Dengan tangan kiri, pengisap spuit ditarik perlahan-lahan sehingga darah masuk kedalam spuit, sementara itu kepalan tangan dibuka dan ikatan pembendung direnggangkan atau dilepas sampai didapat sejumlah darah yang dikehendaki

13) Letakkan kapas pada tempat tusukan, jarum ditarik kembali

14) Pasangkan plester untuk menutup bekas tusukan pada lengan pasien

15) Alirkan darah yang terambil ke dalam tabung vacutainer EDTA

16) Segera bolak-balikkan vacutainer sesuai rekomendasi produsen tabung. (H. Maxwell, 2010)

Cara pengmbilan darah secara Closed System/Vacutainer System:

1) Pegang lengan pasien dengan ibu jari diatas dan jarijari lain memegang dibawah. Dengan ibu jari, Tarik dengan kencang kulit dibawah daerah yang akan ditusuk untuk menjangkar vena agar tidak bergerak.

2) Masukkan jarum dengan posisi tusukan keatas dengan sudut kemiringan : Posisi jarum pada sudut penusukan 15-30 derajat saat menusuk kulit dan vena.

3) Dengan Gerakan yang halus, secepatnya tusukkan jarum, bevel needle menghadap keatas. Hentikan Gerakan maju jarum Ketika dirasakan tahanan sedikit berkurang, yang menandakan ujung jarum telah masuk kedalam lumen vena.

4) Tekan tabung vacuum ke jarum, dan akan langsung mengalir darah ke dalam tabung. Tekan tabung vacuum ke jarum, dan akan langsung mengalir darah ke dalam tabung.

5) Longgarkan atau lepaskan tourniquet, idealnya tourniquet terpasang tidak lebih dari 1 menit. Isi tabung vacuum sesuai kebutuhan, kemudian cabut jarum dan buang ke sharps container, lalu lakukan pelabelan pada tabung.

2. Pengambilan darah kapiler

Pengambilan darah kapiler atau dikenal dengan istilah skinpuncture yang berarti proses pengambilan sampel darah dengan tusukan kulit. Tempat yang digunakan untuk pengambilan darah kapiler adalah :

· Ujung jari tangan (fingerstick) atau anak daun telinga.

· Untuk anak kecil dan bayi diambil di tumit (heelstick) pada 1/3 bagian tepi telapak kaki atau ibu jari kaki.

· Lokasi pengambilan tidak boleh menunjukkan adanya gangguan peredaran, seperti vasokonstriksi (pucat), vasodilatasi (oleh radang, trauma, dsb), kongesti atau sianosis setempat.

Prosedur pengambilan darah kapiler:

1) Siapkan peralatan sampling : lancet steril, kapas alcohol 70%.

2) Pilih lokasi pengambilan lalu desinfeksi dengan kapas alkohol 70%, biarkan kering.

3) Peganglah bagian tersebut supaya tidak bergerak dan tekan sedikit supaya rasa nyeri berkurang.

4) Tusuk dengan lancet steril. Tusukan harus dalam sehingga darah tidak harus diperas-peras keluar. Jangan menusukkan lancet jika ujung jari masih basah oleh alkohol. Hal ini bukan saja karena darah akan diencerkan oleh alkohol, tetapi darah juga melebar di atas kulit sehingga susah ditampung dalam wadah.

5) Setelah darah keluar, buang tetes darah pertama dengan memakai kapas kering, tetes berikutnya boleh dipakai untuk pemeriksaan.

6) Pengambilan darah diusahakan tidak terlalu lama dan jangan diperas-peras untuk mencegah terbentuknya jendalan.

3. Pengambilan darah arteri

Pengambilan darah arteri umumnya menggunakan arteri radialis di daerah pergelangan tangan. Jika tidak memungkinkan dapat dipilih arteri brachialis di daerah lengan atau arteri femoralis di lipat paha. Pengambilan darah harus dilakukan dengan hati-hati dan oleh tenaga terlatih. Sampel darah arteri umumnya digunakan untuk pemeriksaan analisa gas darah.

Prosedur pengambilan darah arteri:

1) Siapkan peralatan sampling di tempat/ruangan dimana akan dilakukan sampling.

2) Pilih bagian arteri radialis.

3) Pasang tali pembendung (tourniquet) jika diperlukan.

4) Lakukan palpasi (perabaan) dengan jari tangan untuk memastikan letak arteri.

5) Desinfeksi kulit yang akan ditusuk dengan kapas alkohol 70%, biarkan kering. Kulit yang telah dibersihkan jangan dipegang lagi.

6) Tekan bagian arteri yang akan ditusuk dengan dua jari tangan lalu tusukkan jarum di samping bawah jari telunjuk dengan posisi jarum tegak atau agak miring. Jika tusukan berhasil darah terlihat memasuki spuit dan mendorong thorak ke atas.

7) Setelah tercapai volume darah yang dikehendaki, lepaskan/tarik jarum dan segera letakkan kapas pada tempat tusukan lalu tekan kapas kuat-kuat selama ±2 menit. Pasang plester pada bagian ini selama ±15 menit.

D. Kesalahan Sampling

Kesalahan yang terjadi pada saat sampling yaitu :

1. Syncope

Syncope adalah keadaan dimana pasien kehilangan kesadarannya beberapa saat/sementara waktu sebagai akibat menurunnya tekanan darah. Gejala dapat berupa rasa pusing, keringat dingin, nadi cepat, pengelihatan kabur/gelap, bahkan bisa sampai muntah. Hal ini biasanya terjadi karena adanya perasaan takut atau akibat pasien puasa terlalu lama. Rasa takut atau cemas bisa juga timbul karena kurang percaya diri Itulah sebabnya mengapa perlu memberikan penjelasan kepada pasien tentang tujuan pengambilan darah dan prosedur yang akan dialaminya.Penampilan dan prilaku seorang Flebotomis juga bisa mempengaruhi keyakinan pasien sehingga timbul rasa curiga/was-was ketika proses pengambilan darah akan dilaksanakan. Oleh sebab itu penampilan dan prilaku seorang flebotomis harus sedemikian rupa sehingga tampak berkompetensi dan Fropesional.

Cara mengatasi:

a. Hentikan pengambilan darah

b. Baringkan pasien ditempat tidur, kepala dimiringkan kesalah satu sisi

c. Tungkai bawah ditinggikan ( lebih tinggi dari posisi kepala )

d. Longgarkan baju yang sempit dan ikat pinggang

e. Minta pasien menarik nafas panjang

f. Hubungi dokter

g. Pasien yang tidak sempat dibaringkan, diminta menundukan kepala diantara kedua kakinya dan menarik nafas panjang.

Cara Pencegahan:

Pasien diajak bicara supaya perhatiannya dapat dialihkan. Pasien yang akan dirawat syncope sebaiknya dianjurkan berbaring pada waktu pengambilan darah. Kursi pasien mempunyai sandaran dan tempat/ sandaran tangan.

2. Rasa Nyeri

Rasa nyeri berlangsung tidak lama sehingga tidak memerlukan penanganan khusus. Nyeri bisa timbul akibat alkohol yang belum kering atau akibat penarikan jarum yang terlalu kuat.

Cara pencegahan:

a. Setelah disinfeksi kulit, yakin dulu bahwa alcohol sudah mengering sebelum pengambilan darah dilakukan.

b. Penarikan jarum tidak terlalu kuat

c. Penjelasan/Menggambarkan sifat nyeri yang sebenarnya (memberi contoh)

3. Hematoma

Hematoma dalah terkumpulnya massa darah dalam jaringan (dalam Hal Flebotomi: jaringan dibawah kulit) sebagai akibat robeknya pembuluh darah. Faktor penyebab terletak pada teknik pengambilan darah :

a. Jarum terlalu menungkin sehingga menembus dinding vena

b. Penusukan jarum dangkal sehingga sebagian lubang jarum berada diluar vena

c. Setelah pengambilan darah, tempat penusukan kurang ditekan atau kurang lama ditekan

d. Pada waktu jarum ditarik keluar dari vena, tourniquet ( tourniket) belum dikendurkan

e. Tempat penusukan jarum terlalu dekat dengan tempat turniket.

Cara mengatasi:

Jika dalam proses pengambilan darah terjadi pembengkakan kulit disekitar tempat penusukan jarum segera:

a. Lepaskan turniket dan jarum

b. Tekan tempat penusukan jarum dengan kain kasa

c. Angkat lengan pasien lebih tinggi dari kepala (+- 15 menit)

d. Kalau perlu kompres untuk mengurangi rasa nyeri

4. Pendarahan

Komplikasi pendarahan lebih sering terjadi pada pengambilan darah alteri. Pengambilan darah kapiler lebih kurang resikonya. Pendarahan yang berlebihan (atau sukar berhenti) terjadi karena terganggunya system koauglasi darah pasien. Hal ini bisa terjadi karena :

a. Pasien mengalami pengobatan dengan obat antikougulan sehingga menghambat pembekuan darah.

b. Pasien menderita gangguan pembekuan darah (trombositopenia, defisiensi factor pembeku darah (misalnya hemofilia)

c. Pasien mengidap penyakit hati yang berat (pembentukan protrombin, fibrinogen terganggu)

Cara Mengatasi :

a. Tekan tempat pendarahan

b. Panggil perawat/dokter untuk penanganan selanjutnya

Cara pencegahan:

a. Perlu anamnesis (wawancara) yang cermat denga pasien

b. Setelah pengambilan darah, penekanan tempat penusukan jarum perlu ditekan lebih lama

5. Alergi

Alergi bisa terjadi terhadap bahan- bahan yang dipakai dalam flebotomi, misalnya terhadap zat anti septic/desinfektan, latex yang adapada sarung tangan, turniket atau plester. Gejala alergi bisa ringan atau berat, berupa kemerahan, rhinitis,radang selaput mata; kadang-kadang bahkan bisa (shock).

Cara mengatasi :

a. Tenangkan pasien, beri penjelasan

b. Panggil dokter atau perawat untuk penanganan selanjutnya

Cara pencegahan:

a. Wawancara apa ada riwayat allergi

b. Memakai plester atau sarung-tangan yang tidak mengandung latex

6. Trombosis

Terjadi karena pengambilan darah yang berulang kali ditempatyang sama sehingga menimbulkan kerusaka dan peradangan setempatdan berakibat dengan penutupan (occlusion) pembuluh darah. Hal ini juga terlihat pada kelompok pengguna obat ( narcotics ) yang memakai pembuluh darah vena.

Cara pencegahan

a. Hindari pengambilan berulang ditempat yang sama

b. Pembinaan peninap narkotika

7. Radang Tulang

Penyakit ini sering terjadi pada bayi karena jarak kulit-tulang yang sempit dan pemakaian lanset yang berukuran panjang.

Cara mengatasi: Mengatasi peradangan tulang

Cara Pencegahan:

a. Menggunakan lanset yang ukurannya sesuai. Saat ini sudah dipasarkan lanset dalam berbagai ukuran disesuaikan dengan kelompok usia.

b. Setiap kejadian komplikasi Flebotomi harus dilaporkan kepada dokter dan dicatat dalam buku catatan tersendiri dengan mencantumkan identitas pasien selengkapnya, tanggal dan jam kejadian, dan tindakan yang diberikan.

8. Amnesia

Pada bayi, terutama bayi baru lahir dimana volume darah sedikit, pengambilan darah berulang dapat menyebabkan anemia. Selain itu pengambilan darah kapiler pada bayi terutama yang bertulang dapat menyebabkan selulitis, abses, osteomielitis, jaringan parut dan nodul klasifikasi. Nodul klasifikasi tersebut mula-mula tampak seperti lekukan yang 12 bulan kemudian akan menjadi nodul dan menghilang dalam 18-20 bulan.

9. Komplikasi neuologis

Komplikasi neurologist dapat bersifat local karena tertusuknya syaraf dilokasi penusukan, dan menimbulkan keluhan nyeri ataukesemutan yang menjalar ke lengan, seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya. Walaupun jarang, serangan kejang (seizures) dapat pula terjadi.

Cara Penanganan :

a. Pasien yang mengalami serangan saat pengambilan darah harus dilindungi dari perlukaan.

b. Hentikan pengambilan darah, baringkan pasien dengan kepala miringkan ke satu sisi, bebaskan jalan nafas, hindari agar lidah tidak tergigit.

c. Segera mungkin aktifkan perlengkapan keselamatan, hubungi dokter.

d. Lakukan penekanan secukupnya di daerah penusukan sambil membatasi pergerakan pasien.

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Flebotomi merupakan tindakan pengambilan darah dari tubuh untuk tujuan pemeriksaan laboratorium dan pengumpulan darah donor (Blood Bank) dengan cara darah dikumpulkan dengan beberapa metode, termasuk pungsi arteri, kapiler dan vena (Venipuncture). Adapun persiapan yang perlu dipersiapkan sebelum melakukan sampling yaitu persiapan pasien dan persiapan peralatan. Dalam melakukan teknik sampling terkadang terjadi kesalahan-kesalahan seperti syncope, rasa nyeri, hematoma, pendarahan, alergi, trombosis, radang tulang, amnesia, komplikasi neurologis.

B. Saran

Penulis menyarankan beberapa hal terkait yang harus diperhatikan, yaitu setiap tenaga medis yang akan melakukan sampling agar lebih memperhatikan alat yang akan digunakan. Selain itu, jangan pernah terlihat ragu dalam proses sampling, agar pasien tidak gugup saat diambil darahnya. Penulis juga mengharapkan kritik dan saran dalam penulisan makalah dikemudian hari.